Immunoterapia zwiększa szansę, że rak płuca już nie wróci

Rak płuca jest dziś nowotworem najczęściej powodującym zgony z powodu chorób nowotworowych, zarówno wśród mężczyzn, jak kobiet: co roku z jego powodu umiera w Polsce ok. 20 tys. osób. W ostatnich latach pojawiają się jednak nowe opcje leczenia, nie tylko dla chorych w zaawansowanym stadium, ale także we wczesnym raku płuca, kiedy jest szansa na wyleczenie. Dlaczego tak ważne w leczeniu wczesnego raka płuca jest zastosowanie leczenia pooperacyjnego?

Dr hab. Adam Płużański: Większość chorych na raka płuca leczymy w stadium zaawansowanym, natomiast u ok. 20-30 proc. chorych możemy wykonać radykalny zabieg operacyjny, polegający na usunięciu części płuca wraz z guzem i węzłami chłonnymi. Nie gwarantuje to jednak, że nie dojdzie do wznowy. Nawet w przypadku niewielkiego zaawansowania choroby jest ryzyko nawrotu. Próbuje się zmniejszyć to ryzyko, stosując leczenie pooperacyjne.

Do niedawna w leczeniu pooperacyjnym – u chorych, u których ryzyko nawrotu było większe – stosowaliśmy jedynie chemioterapię. Od niedawna oprócz chemioterapii mamy też możliwość zastosowania nowoczesnego leczenia: leków ukierunkowanych molekularnie lub immunoterapii, po to, by zmniejszyć ryzyko nawrotu choroby. Ważne jest to, że takie leczenie proponujemy nie „zamiast” chemioterapii pooperacyjnej, tylko po ewentualnym jej zakończeniu. Do tej pory po zakończeniu chemioterapii pacjenci byli obserwowani, zgłaszali się na kontrolę, obecnie u części z nich możemy już zastosować dodatkowe leczenie pooperacyjne.

Takie leczenie nie będzie jednak konieczne u każdego chorego, który miał wykonaną operację?

Dotyczy ono większości chorych po zabiegu operacyjnym. Ważne jest to, że takie leczenie musi być rozpoczęte stosunkowo wcześnie po zabiegu operacyjnym. Stosuje się je albo u chorych, u których w materiale pooperacyjnym wykrywa się mutację EGFR – wtedy możemy zastosować ozymertynib w leczeniu pooperacyjnym, po chemioterapii.

Jeśli natomiast chory nie ma mutacji EGFR, ale ma wysoką ekspresję receptora PD-L-1 (powyżej 50 proc.), to warto byłoby zastosować immunoterapię – atezolizumab. Lek jest już stosowany w Polsce, ale w leczeniu zaawansowanego raka płuca. Zarówno w USA, jak w Europie, jest on już zarejestrowany również do leczenia pooperacyjnego, we wczesnym raku płuca.

Do tej pory stosunkowo niewielka grupa chorych mogła być leczona ozymertynibem w leczeniu pooperacyjnym. W przypadku immunoterapii więcej chorych zyska taką szansę?

Tak, mówimy o chorych, którzy mają ekspresję receptora PD-L-1 powyżej 50 proc., a jednocześnie nie mają mutacji w genie EGFR. Muszą to być chorzy po radykalnym leczeniu operacyjnym i po zakończeniu chemioterapii. Szacunkowo to ok. 30 proc. pacjentów z wczesnym rakiem płuca.

Jakich efektów można się spodziewać dzięki zastosowaniu immunoterapii?

Głównym celem leczenia pooperacyjnego jest zmniejszenie ryzyka nawrotu choroby, a w konsekwencji wydłużenie czasu przeżycia całkowitego. Te leki (ozymertynib i atezolizumab) istotnie zmniejszają ryzyko nawrotu choroby, w stosunku do grupy pacjentów, u których nie stosuje się leczenia uzupełniającego. Dane dotyczące przeżycia całkowitego, jeśli chodzi o ozymertynib, już mamy. Potwierdziły one skuteczność tego leku i takiego podejścia do leczenia. Niedługo zapewne będą takie dane dla atezolizumabu. Są to leki stosunkowo nowe w tym wskazaniu, dlatego czas obserwacji musi być nieco dłuższy, by ocenić skuteczność. Wiemy, że obydwa leki istotnie zmniejszają ryzyko nawrotu choroby.

Efektywność stosowania leczenia pooperacyjnego oznacza, że mimo wykonanej radykalnej operacji usunięcia guza, komórki nowotworowe mogą jednak krążyć w organizmie?

Tak najprawdopodobniej jest. Głównym celem leczenia pooperacyjnego jest zniszczenie komórek nowotworowych, które znajdują się w organizmie, tzw. mikroprzerzutów. Na dziś nie mamy żadnych metod, na podstawie których moglibyśmy zidentyfikować i ocenić potencjalną obecność mikroprzerzutów. Stosowanie chemioterapii pooperacyjnej, a później ewentualnie leków ukierunkowanych molekularnie lub immunoterapii, ma na celu zmniejszenie ryzyka namnażania się przetrwałych po operacji komórek nowotworowych.

Jeśli chodzi o immunoterapię, to jak na razie w leczeniu pooperacyjnym został zarejestrowany tylko atezolizumab. Będą kolejne leki z zakresu immunoterapii?

Sądzę, że możemy tego się spodziewać. Badania toczą się, nowe leki zawsze najpierw są stosowane w bardziej zaawansowanych stadiach choroby, a potem przesuwa się je do wcześniejszych linii, włącznie z pierwszą. Jeśli są dobre efekty, to próbuje się je stosować także w leczeniu okołooperacyjnym. Tak się dzieje zarówno w przypadku leków ukierunkowanych molekularnie, jak immunoterapii, gdzie stosuje się ją w leczeniu pooperacyjnym, są już jednak leki z tej grupy zarejestrowane w leczeniu przedoperacyjnym na przykład niwolumab – jako dodatek do chemioterapii przedoperacyjnej. Mamy do czynienia z dość dużym postępem w leczeniu, nie tylko jeśli chodzi o chorobę zaawansowaną, ale też na wcześniejszym etapie.

Można spodziewać się, że w przyszłości będzie się stosować leczenie jeszcze przed wykonaniem operacji?

To już się dzieje, już są zarejestrowane leki – immunoterapia w leczeniu pooperacyjnym i chemioimmunoterapia w leczeniu przedoperacyjnym. Nie wiemy jeszcze, która z opcji jest bardziej wartościowa: leczenie przed- czy pooperacyjne. Z naszego punktu widzenia najważniejsze jest to, że mamy coraz większe możliwości terapii i postęp dotyczy coraz wcześniejszych stopni zaawansowania choroby.

Kluczem jest jednak jak najwcześniejsze wykrycie nowotworu, by była szansa na wykonanie operacji. Co zrobić, by wykrywać go na tak wczesnym etapie, kiedy jest możliwe leczenie operacyjne?

Wczesny rak płuca niestety nie daje żadnych objawów. Dlatego najlepiej robić wszystko, by nowotwór się nie rozwinął. Metoda jest bardzo „prosta”, gdyż w 80-90 proc. przypadków jest on związany z paleniem tytoniu. Gdyby zlikwidować nałóg palenia tytoniu, znacząco zmniejszylibyśmy częstość występowania raka płuca. Oczywiście, są programy skriningowe, jak np. program wykonywania niskodawkowej tomografii komputerowej. Umożliwiają one wczesne wykrycia raka, ale nie u wszystkich chorych. Najbardziej skuteczną metodą jest po prostu niepalenie.

Czy widać efekty kampanii świadomościowych dotyczących niepalenia papierosów i wykonywania niskodawkowej tomografii komputerowej? Do Narodowego Instytutu Onkologii zgłaszają się chorzy we wcześniejszych stadiach zaawansowania choroby?

W okresie pandemii mieliśmy odwrotną sytuację: przychodziło znacznie więcej chorych w bardziej zaawansowanych stadiach – oddziały pulmonologiczne zajmowały się głównie leczeniem chorych na COVID-19, niestety kosztem innych pacjentów, także z rakiem płuca. Spowodowało to, że więcej przychodziło do nas pacjentów w bardziej zaawansowanym stadium, rzadziej można było ich operować. Wraz z rozwojem programów wczesnego wykrywania raka płuca, więcej przychodzi pacjentów z mniej zaawansowanym nowotworem, kiedy jest możliwe wykonanie operacji i szansa na wyleczenie.

Podstawą jest jednak niepalenie papierosów: w ten sposób można osiągnąć zmniejszenie umieralności. W ostatnich latach w Polsce wzrosła liczba palących kobiet, co miało wpływ na wzrost umieralności. Z kolei zmniejszenie palenia tytoniu ewidentnie przekłada się na spadek umieralności.

A jak to jest z tzw. e-papierosami? Czy są już publikacje mówiące o tym, że e-papierosy są bezpieczniejsze, jeśli chodzi o raka płuca?

Za wcześnie jest, by to jednoznacznie stwierdzić. Jest już wiele publikacji pokazujących, że e-papierosy mają niekorzystne działanie na zdrowie, głównie jeśli chodzi o inne choroby związane z miąższem płuca. W przypadku raka płuca trudno to jeszcze ocenić. Pamiętajmy, że jeszcze kilkadziesiąt lat temu wydawało się, że papierosy są bezpieczne, były reklamy nakłaniające do palenia. Dopiero później zauważono korelację między paleniem papierosów a rakiem; musi jednak minąć wiele lat narażenia na dym tytoniowy. W przypadku e-papierosów może być podobnie; jak jest naprawdę przekonamy się za ok. 20 lat.